Медицинское страхование: Законодательство

В этом же правовом поле действует и Федеральный закон от 13 марта 2006 года № 38-ФЗ «О  рекламе» (в части гарантии прав при распространении рекламы лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения и медицинских услуг, в том числе методов лечения).

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

  • закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
  • закон от 16.07.99 г. №165-ФЗ «Об основах ОМС».

Обязательное медицинское страхование это вид обязательного

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Лечение зубов по полису

Современному россиянину известны полисы ОМС трех видов:

  1. Бумажный документ в формате A5 с уникальным штрих-кодом.
  2. Электронный носитель информации с чипом в виде стандартной пластиковой карты.
  3. Универсальная электронная карта (УЭК), на которую нанесен номер электронного приложения.

Вплоть до 2011 года полисы ОМС выпускались в нескольких форматах. В последние несколько лет вопрос упорядочили и привели к выпуску единого, нового образца. Но на законодательном уровне граждане по-прежнему имеют право самостоятельно выбирать формат полиса.

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

  • поликлинику к которой приписан застрахованный;
  • травматологию;
  • стоматологию;
  • онкологические отделения, диспансеры;
  • КВД;
  • стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Обязательное медицинское страхование это вид обязательного

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

  • проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
  • составление профилактической карты заболеваний;
  • лечение:
    • кариозных образований;
    •  пульпита;
    • периодонтита;
    • пародонтических заболеваний;
    • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;
  • лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
  • удаление зубов и злокачественных образований;
  • операции на мягких тканях ротовой полости;
  • вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

  • некариозных поражений твердых тканей зуба;
  • деминерализация;
  • ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Добровольное страхование

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

  • орган законодательной власти субъекта РФ
  • орган исполнительной власти субъекта РФ
  • страхователи (работодатель)
  • Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
  • страховые медицинские организации и их ассоциации
  • орган управления здравоохранением
  • профессиональные медицинские ассоциации
  • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
  • лицензионно-аккредитационные комиссии
  • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
  • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
  • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

  • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
  • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
  • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
Предлагаем ознакомиться  Как отремонтировать ремень безопасности после аварии. Что делать с ремнями безопасности после дтп

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

  • подпись страхователя;
  • фотография страхователя;
  • срок действия;
  • пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

  • пол;
  • дата выдачи;
  • подпись страхователя;
  • наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

— возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
— работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Виды договоров обязательного медицинского страхования

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. №3856/30-3/и.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

  • содержание договора, его форма;
  • состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
  • личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Предлагаем ознакомиться  Сокращение если ты на декретной ставке

Условия договора ОМС одинаковы для всех и каждого, поскольку утверждены Директором Федерального фонда ОМС Тарановым А.М. в специально разработанном документе. По этой причине все договора формируются с оглядкой на принятый документ и составляются в соответствии с ним. Нарушение этого условия приводит к признанию договора недействительным документом.

Грамотно составленный договор четко обозначает границы ответственности обеих сторон, а также исключает вероятность возникновения конфликтных ситуаций. Основными видами договоров считаются типовые образцы для работающих и неработающих граждан.

На территории Российской Федерации работает свыше 200 компаний, оберегающих здоровье россиян. Давайте рассмотрим наиболее значимые из них

1) РЕСО-МЕД

Одна из ведущих страховых медицинских организаций. Входит в группу РЕСО. Взаимодействует с более чем 2000 медицинских учреждений и ведущих научных медицинских центров РФ. Акцентирует свою деятельность на индивидуальной работе с клиентами. Работает круглосуточная «горячая линия». Есть возможность оставить электронное сообщение на сайте компании.

2) Согласие-М

Страховая компания работает исключительно на территории г. Москвы и Самарской области. Осуществляет полный комплекс услуг по обязательному медицинскому страхованию. Одной из первых организаций начала выпуск электронных полисов ОМС на пластиковых носителях. На странице компании работает «обратная связь».

3) МСК-Медстрах

Опытнейшая группа компаний по медицинской и социальной защите населения. В январе 2016г. отпраздновала свой 25 летний юбилей. Работает на территории Москвы и Московской области. Заказать и оформить страховой полис можно круглосуточно 7 дней в неделю, в том числе и через Интернет.

Крупнейший в России фонд социального страхования. Для успешной и квалифицированной деятельности на территории РФ работает свыше 1000 региональных представительств. Каждый седьмой житель России получает доступную и бесплатную помощь благодаря группе Росгосстрах.

5) СОГАЗ-Мед

Удерживает лидирующие позиции на протяжении многих лет среди страховых медицинских организаций. Постоянно расширяет и увеличивает свое региональное присутствие. Сейчас под вывеской «СОГАЗ-Мед» аботает около 700 подразделений в 40 субъектах Российской Федерации. Уверенный лидер на территории Дальневосточного федерального округа.

Входит в тройку лидеров на рынке страхования. Работает более 270 представительств в регионах России. Обслуживает около 435 тыс. предприятий и крупных корпораций. Компания обладает универсальным портфелем услуг, насчитывающим более 100 продуктов. Помимо обязательного медстрахования, занимается защитой граждан на добровольной основе.

7) Ингосстрах-М

Входит в состав страховой группы ИНГО. Отличается международной направленностью своей деятельности. Компания входит в десятку лидеров ОМС и осуществляет свою деятельность на территории 19 субъектов России. Ставит своей задачей создание глубоко интегрированного страхового содружества.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

  • удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
  • СНИЛС (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

  • удостоверение личности;
  • документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

  • временное удостоверение личности или паспорт;
  • СНИЛС (если уже имеется);
  • удостоверение личности представителя страхуемого лица;
  • доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
  • удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

  • документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
  • СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

  • ходатайство;
  • удостоверение соответствующего образца;
  • апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
  • документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

  • паспорт иностранного гражданина;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

  • удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
  • СНИЛС (если имеется);
  • вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Предлагаем ознакомиться  Не являются обязательными для вымогательства

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

  • организации;
  • индивидуальные предприниматели;
  • физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

  • квартал;
  • полугодие;
  • девять месяцев;
  • двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

  • скорая медицинская;
  • профилактическая;
  • первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

Основанием является наличие:

  • паразитические, инфекционные болезни различных типов (исключения – ВИЧ, приобретенный туберкулез и некоторые виды рака);
  • опухоли различного типа;
  • эндокринных отклонений;
  • болезни системы пищеварения, неправильный обмен веществ;
  • нарушения нервной системы;
  • болезнь органов кровеносной системы;
  • некоторые нарушения, вовлекшие иммунный механизм;
  • глазные заболевания, придаточного аппарата;
  • детских заболеваний, возникших в перинатальный период;
  • беременности;
  • хромосомных деформаций и иных подобных нарушений;
  • пороков в развитии или же врожденных аномалий;
  • травмы суставов, внутренних органов и иных подобных;
  • болезни кожи, мочеполовой системы, подкожной клетчатки, органов дыхания, системы кровообращения.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

  • стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
  • осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
  • профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
  • льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
  • стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

3) МСК-Медстрах

Какие бывают виды

Итак, мы выяснили, что такое ОМС и как его получить! Теперь рассмотрим различные виды гарантированной защиты резидентов Российской Федерации.

Во многих странах необходимым условием для получения визы является страхование путешествующих за границу. Помимо обязательной страховки, возможно добровольное медицинское страхование.

Полис защиты здоровья гарантирует вам своевременную организацию и оплату медпомощи в любой стране мира без опустошения вашего кошелька! И если отпуск или деловая поездка омрачится каким-то недугом — это не будет болезнью ваших финансов.

О страховании путешествующих за границу и туристическом страховании в нашем журнале есть отдельные статьи.

Той же теме посвящён материал «Страховка для визы».

С 2016 года в России этот вид социальной протекции иностранных граждан — обязательное условие для законного пребывания в России.

Оформляется при въезде на весь планируемый срок вне зависимости от целей прибытия. Кроме того, этот вид страхования будет подтверждать законность права пребывания на территории РФ.

Новорожденных надо страховать в обязательном порядке по полису матери в течение 30 дней с момента появления на свет и до получения свидетельства о государственной регистрации рождения.

Затем родителям нужно обратиться в страховую медицинскую организацию для получения полиса ОМС на ребенка.

С момента получения свидетельства о рождении страхованием детей занимаются родители или законные опекуны ребенка вплоть до их совершеннолетия. Также при достижении полной дееспособности меняется статус иждивенца. В таком случае молодые люди вправе сами выбрать свою страховую компанию.

Относится к социальному пакету, предоставляемому работодателем. Необходимо при трудоустройстве. При начислении заработной платы служащему перечисляются пенсионные взносы в Государственный Пенсионный Фонд РФ.

Однако же работник может самостоятельно определить судьбу своих отчислений, передав право на управление накопленными средствами негосударственному пенсионному фонду.

Больше информации — в статье «Страхование жизни».

Смотрите полезное видео, в котором раскрыты вопросы обязательного пенсионного страхования.

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

  • лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
  • пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
  • электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.