Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

Цели контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС определены в п. 5 Приказа № 230 и являются, в частности, следующими:

  • Обеспечение бесплатного предоставления медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
  • Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС;
  • Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица;

Способы контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

При этом, в соответствии с ч. 2 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 6 Приказа № 230 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем:

  • Медико-экономического контроля;
  • Медико-экономической экспертизы;
  • Экспертизы качества медицинской помощи.

Так, под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Экспертиза же качества медицинской помощи является одним из основных видов контроля в медицинских организациях и представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Об экспертизе качества медицинской помощи

В соответствии с п. 23 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом, целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа № 230):

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • Повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.
Предлагаем ознакомиться  Муж бьет жену, терпеть или бросать?

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа № 230).

Обращаем внимание, что с 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

  • Условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
  • По группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Важно!!!

*На сегодняшний день выделены Критерии оценки качества медицинской помощи всего по 18 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10».

Подробнее о новых критериях качества читайте в статье «Критерии оценки качества медицинской помощи»

Средства контроля

Отметим, что законодателем выделены следующие средства контроля качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ № 323-ФЗ)):

  • Соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;
  • Определение показателей качества деятельности медицинских организаций;
  • Соблюдение объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
  • Создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;
  • Создание информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Таким образом, контроль качества медицинской помощи (в том числе в сфере ОМС) включает в себя не только оценку результата оказанной медицинской помощи, проводимую, например, в рамках экспертизы качества медицинской помощи, но и оценку самого процесса оказания медицинской помощи на всех ее этапах и иные мероприятия.

Формы контроля

В соответствии с ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ существуют три формы контроля качества медицинской помощи, а именно:

  • Государственный контроль;
  • Ведомственный контроль;
  • Внутренний контроль.
Предлагаем ознакомиться  Что по закону относится к белью

Следует учитывать, что на практике существует еще одна форма контроля, несмотря на то, что она не поименована в ч. 1 ст. 87 ФЗ № 323-ФЗ.

Речь идет о вневедомственной форме контроля качества медицинской помощи, к которой как раз и относится контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС.

Эксперт качества медицинской помощи

Приказом № 230 определены две категории экспертов, осуществляющих деятельность по контролю качества медицинской помощи. К ним относятся:

  1. Специалист эксперт, осуществляющий медико-экономическую экспертизу;
  2. Эксперт качества медицинской помощи

В соответствии с ч. 5 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 78 Приказа № 230 медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом и отвечающий следующим квалификационным требованиям:

  • Наличие стажа работы по врачебной специальности не менее 5 лет;
  • Прохождение соответствующей подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Одной из основных задач специалиста-эксперта является участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества (п. 79 Приказа № 230).

В связи с этим, к функциям такого специалиста-эксперта (в сфере контроля качества медицинской помощи) относятся (п. 80 Приказа № 230):

  • отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
  • подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);
  • обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;
  • подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;
  • ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
  • обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз, и экспертиз качества медицинской помощи;
  • оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 81 Приказа № 230 осуществляет эксперт качества медицинской помощи, который должен являться врачом специалистом, отвечающим следующим квалификационным требованиям:

  • Наличие высшего профессионального образования;
  • Наличие свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста;
  • Наличие стажа работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
  • Прохождение подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (п. 84 Приказа № 230).

Так же в Приказе № 230 установлено, что эксперт качества медицинской помощи должен проводить экспертизу по своей основной медицинской специальности, определенной дипломом, свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Предлагаем ознакомиться  НДС не облагается — услуги, товары, операции, не подлежащие налогообложению

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Экмп в системе омс

В соответствии с п. 84. Приказа № 230 сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, содержатся в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи (который является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи).

Результаты контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС

В соответствии с п. 66. Приказа № 230 результатом контроля качества медицинской помощи являются:

  • Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:
    • исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
    • уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
    • возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;
  • Уплата медицинской организацией штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер и порядок уплаты данных штрафов, согласно ч. 8 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ устанавливаются в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (заключаемому между медицинской организацией и страховой медицинской организацией в соответствии со ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ).

При этом, согласно п. 67 Приказа № 230 неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно с учетом результатов рассмотрения протокола разногласия (при наличии).

Отметим, что категории дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи, установленные в Приложении 8 к Приказу № 230, а также частично продублированы в п. 67 Приказа № 230.

Необходимо учитывать, что согласно п. 70 Приказа № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Также обращаем внимание на то, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (п. 71 Приказа № 230).

Также вопрос экспертизы качества медицинской помощи освещен в другой нашей статье «Экспертиза качества медицинской помощи».